Goda exempel på samordnade insatser för personer med samsjuklighet

Såhär arbetar man i Partille, Tjörn och Göteborg för att ge vård och stöd till personer med komplexa vårdbehov.

Personer med komplexa behov kan behöva vård och stöd från både region och kommun samtidigt. Hur kan man lösa det på ett bra sätt? Det handlade vår konferens i Partille Arena om den 27 augusti.

Här hittar du en sammanfattning av varje föreläsning samt föreläsarnas bildspel.


Föreläsarnas bildspel

Jenny Rangmar är forskare vid Göteborgsregionen, FoU i Väst. Hon har skrivit en rapport om Partilles arbete med vård- och stödsamordning.

Partilles arbete med vård- och stödsamordning för personer med samsjuklighet

Social- och arbetsförvaltningen och vård- och omsorgsförvaltningen i Partille kommun påbörjade år 2007 ett strukturerat samarbete för att implementera vård- och stödsamordning för personer med psykisk ohälsa och missbruk (samsjuklighet). Sedan 2011 finns stöd- och beroendeteamet (SoB-teamet) som erbjuder den här gruppen stöd och vård enligt socialtjänstlagen. För att få del av teamets insatser krävs ett biståndsbeslut.

Jenny har haft i uppdrag att beskriva verksamheten och hon har skrivit rapporten Vård- och stödsamordning för personer med samsjuklighet i Partille kommunlänk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Jennys beskrivning av verksamheten bygger på intervjuer med personal. Utifrån intervjuerna tecknar hon en bild av verksamhetens strukturer (rutiner och resurser), processer (insatser och förhållningssätt) och effekter (vad insatserna har inneburit för målgruppen, personal och kommunen).

Strukturer: En viktig grundförutsättning för verksamheten är det samarbete som finns mellan de två kommunala förvaltningarna och att de samordningsrutiner som finns är väl implementerade. Arbetet baseras på målgruppsinflytande och det är personen med samsjuklighet som själv definierar sitt problem. I teamet finns särskilt utbildad personal och särskilt avsedda lokaler för verksamheten.

Processer: Även ur det här perspektivet är de väl implementerade samordningsrutinerna viktiga. Personalen är utbildad i vård- och stödsamordning och några i teamet har även utbildning i Motiverande samtal (MI). Något krav på att brukaren ska vara drogfri finns inte. Teamet erbjuder lokalt, närmiljöbaserat stöd som innebär att den som tar del av insatsen bor kvar hemma och har två boendestödjare. Boendestödjarna bidrar till att brukarna kan ta del av kombinerade behandlingsmetoder som utförs av vårdkontakter både från regionen och kommunen. Teamet använder rutinmässigt uppföljningsinstrumenten Outcome Rating Scale (ORS) och Session Rating Scale (SRS) som bidrar till att målgruppen har inflytande över insatsen de får.

Effekter: Flera personer uppnår recovery (återhämtning som innebär att personen kan återgå till sina tidigare vardagliga rutiner eller börja leva på ett nytt sätt enligt vad som har framkommit under återhämtningsprocessen). På gruppnivå minskar narkotikamissbruket, flera får sysselsättning och den psykiska ohälsan utreds och behandlas. Välbefinnandet ökar och man har bättre relationer med närstående. Heldygnsvården minskar också vilket innebär minskade kostnader för kommunen.

– Slutsatsen man kan dra är att en stor del av framgången handlar om ett stort målgruppsinflytande både på struktur- och processnivå. Det finns tydliga samverkansstrukturer på flera nivåer som möjliggör arbetet. Insatser från regionen och kommunen koordineras av boendestödjaren. På så sätt kan kombinerade behandlingsmetoder, som är skräddarsydda utifrån varje persons behov, erbjudas. Boendestödjaren som har helhetssyn tar även ansvar för kontinuiteten, konstaterade Jenny.

Andreas Engelbertsen, samordnare SoB-teamet och Mia, som har egen erfarenhet av att få stöd av teamet.

Mia har haft kontakt med SOB-teamet i snart tre år. Hon beskrev det själv som att hon blev insparkad i verksamheten:

– Jag ville inte ha hjälp men mitt missbruk och psykiska ohälsa eskalerade så jag var tvungen att ta emot hjälpen för att undvika LVM. Jag var lite tyken mot mitt boendestöd i början. Det var så läskigt att öppna upp sig. Men teamet bygger relationer, litar på mig och hjälper mig att våga vara öppen vilket är så läskigt men med tillit och trygghet går det. Jag har lärt mig att våga be om hjälp. Jag behöver en push i baken. Teamet har funnits där för mig. Vi har haft mycket fokus på mina delmål som jag har fått sätta upp. I början kunde det vara att jag skulle gå och handla eller ta en promenad. Nu kan det vara att jag ska vara drogfri en månad. Men de ställer inte krav på drogfrihet och det är så skönt för då kan man falla utan att skämmas.

SOB-teamet bygger upp en resursgrupp som samverkar kring varje individ. I gruppen kan det ingå personal från missbruksenheten, socialtjänsten, vården, närstående m.fl. Målet är att ha resursgruppsmöten ungefär var tredje månad men detta kan variera utifrån behov.

– Jag får en form av samordnad insats där alla mina behov tas i beaktande, summerade Mia.

Andreas betonade skillnaden mellan att bli insparkad kontra att själv söka hjälp.

– Alla som söker hjälp hos oss söker frivilligt, men en del ser inte alltid vad de behöver för hjälp. Då behöver SoB-teamet jobba motiverande för att brukaren själv ska se vad hen behöver stöd med. Då är det viktigt att teamet får den tiden på sig, att det finns mandat från högsta ledning och närmsta ledning, att jobba fram detta. Insatsen är alltid frivillig, men motivationen till förändring hos brukaren är individuell.

Eva Hallberg, regionutvecklare med fokus mot Regionuppdrag missbruk och beroende, Västra Götalandsregionen.

Länsgemensamt inriktningsdokument för organiserat integrerat arbete inom området psykisk ohälsa, missbruk och beroende

Eva har tillsammans med Kerstin Söderlund från VästKom, varit med i en arbetsgrupp som har tagit fram ett inriktningsdokument som visar på principer som behöver beaktas när man ska bygga upp ett organiserat integrerat arbete inom området psykisk ohälsa, missbruk och beroende. Detta är något som kan bli aktuellt när målgruppens behov är av en sådan karaktär att det krävs att olika vård- och stödgivare samverkar i ett interprofessionellt samarbete.

Dokumentet, som går ut på remiss inom kort, riktar sig till ledningsfunktioner men ska även underlätta det praktiska arbetet.

Dokumentet slår fast att det är viktigt att man har ett avtal eller en överenskommelse om uppdrag, organisation, verksamhetens innehåll, uppföljning och utvärdering.

– Men dokumentet visar inte på hur man bygger verksamhet, vilka verksamheter som ska finnas eller hur de ska benämnas för det kommer att se olika ut i olika delar av regionen utifrån skiftande förutsättningar.

När man avtalar eller träffar en överenskommelse om samverkan bör detta enligt inriktningsdokumentet omfatta följande saker: parter, ansvarsfördelning, styrgrupp, uppdrag, mål, personalresurser, brukarinflytande, ekonomisk fördelning, säkerhet samt hur avvikelser och tvister ska hanteras.


Att organisera samverkan

Dokumentet tar också upp hur samverkan bör organiseras.

– Man behöver inte sitta under samma tak men samlokalisering kan vara en lösning. Men man bör också betänka möjligheter som mobilt arbete och digitala insatser. Vi trycker mycket på SIP (Samordnad Individuell Plan) när det gäller ansvarsgränser och rutiner. SIP är en förutsättning för att integrerat arbete ska kunna genomföras och teambaserat arbete är viktigt.

Inriktningsdokumentet slår fast att verksamhetens innehåll ska bygga på bästa tillgängliga kunskap. Det finns bl.a. Nationella riktlinjer och Nationella vård- och insatsprogram samt regionala medicinska riktlinjer för beroendetillstånd som kommer på remiss i höst. Detta ställer krav på kontinuerlig kunskapsspridning.

– Det allra viktigaste är att insatser anpassas till individens behov och att lyssna in vad det är individen trycker på i sin SIP. Och så är det centralt med gemensam uppföljning och utvärdering utifrån process och resultat.

Carl-Johan Bexell, enhetschef Göteborgs stad, SDF Centrum, ACT Göteborg och Hanna Kataoka, Överläkare, Specialist i psykiatri beroendemedicin och rättspsykiatri, Vårdenhetsöverläkare, projektledare ACT Göteborg.

ACT-team i Göteborg

Assertive Community Treatment (ACT) är en aktiv uppsökande integrerad samhällsbaserad behandling och rehabilitering.

ACT Göteborg är ett samarbete mellan kommunen och sjukvården. Målgruppen utgörs av personer med svår psykisk sjukdom med eller utan substansrelaterad problematik. De har utökade behov av samordnade vård- och stödinsatser från sjukvården och socialtjänsten och de har inte kunnat tillgodogöra sig ordinarie insatser. För att nå målgruppen krävs oftast ett uppsökande arbete.

– Det är också personer som ofta är hemlösa men det är inget kriterium för att få insatser från ACT, sa Hanna.

I Göteborg har det under ett antal år funnits ACT-team som verkat inom geografiskt avgränsade områden. Teamen har bestått av fyra personer, två från sjukvården och två från kommunen.

Sedan i våras finns ACT Göteborg i lokaler på Järntorget och här har man nu samlat all ACT. Utöver ACT Göteborg finns även mobila fältteamet och mobila resursteamet i samma lokaler.

– Jag tror att det är väldigt bra att ha nära till varandra och omedelbart kunna prata med varandra när människor snabbt behöver hjälp, sa Hanna.

AnnicaMarie Aadnöy, kurator; Taija Tuomilehto Holmberg, tidigare enhetschef Tjörns kommun; Clara Svahn Linder, boendestödjare och stödpedagog; Tor Haugen, AME; Jessica Zetterlund Löfberg, sjuksköterska och Benny Berg, kurator.

Tjörnmodellen: En integrerad socialmedicinsk mottagning som ger stöd–behandling–sysselsättning till individer med komplexa behov

På Tjörn finns en integrerad socialmedicinsk mottagning som vänder sig till personer över 21 år med högkonsumtion, riskkonsumtion, substans- eller spelberoende. Mottagningen är ett samarbete mellan vuxenenhetens öppenvård, arbetsmarknadsenheten och Närhälsan. Kommunen bemannar verksamheten med kuratorer, boendestöd, anhörigstöd och personal från arbetsmarknadsenheten. Närhälsan bidrar med sjuksköterskor och läkare.

Det finns också ett omfattande samarbete med primärvården, vuxenpsykiatrin, öppenvården och heldygnsvården. Den socialmedicinska mottagningen är samlokaliserad med MiniMia, som är en öppenvårdsmottagning för ungdomar och deras föräldrar när alkohol och narkotika har blivit eller är på väg att bli ett bekymmer.

Den socialmedicinska mottagningen har flera ingångar: egen kontakt, remiss/kontakt från primärvården, biståndsbeslut eller hänvisning från mottagningsgruppen.


Hemmaplanslösningar

– Vi har ett politiskt beslut som innebär att vi ska jobba med hemmaplanslösningar och undvika köpta platser. Jag blev glad när det beslutet kom för kan man lyckas på hemmafronten har man vunnit mycket. I och med att vi ska arbeta med hemmaplanslösningar så behöver vi erbjuda mer än psykosocial och medicinsk behandling. Vi behöver kunna erbjuda sysselsättning och boendestöd som stöttar och motiverar i hem- och närmiljö, sa Taija.

Mottagningen ställer inte krav på drogfrihet.

– Vi stänger inte ute någon från sysselsättningsåtgärder. Det är lättare att komma tillbaka om man har ett sammanhang att komma tillbaka till. Så kan vi jobba tack vare teamet. Vi kan sätta oss med personen och göra en korttidsplan. Han eller hon kanske får göra något annat utan att vara till fara för sig själv eller andra. Det hade inte gått om vi inte jobbat tillsammans så nära, sa Tor.


Framgångsfaktorer

Teamet framhöll att det finns flera olika framgångsfaktorer i verksamheten: samlokalisering, atmosfären i Blå huset (lokalen där mottagningen finns) där besökarna pratar om trivsel och trygghet, öppenhjärtligt bemötande och tillit. Det finns ingen stor hierarki i teamet, de upplever att de är flexibla och att de snabbt kan hitta lösningar. Om de uppmärksammar att en klient inte mår bra så finns det möjlighet till en snabb vårdkontakt som gör att klienten känner sig sedd. Den som har den bärande relationen har därigenom ett särskilt mandat – man låter relationen ta plats. Teamet upplever också att man har en bra metod för att säkra kvalitet genom uppföljning.

Bild: Björn Johansson, Partille kommun
Text: Märit Malmberg Nord, GR

Senast uppdaterad: 2019-08-30 

Göteborgsregionen (GR)

Göteborgsregionen (GR) består av 13 kommuner som har valt att jobba tillsammans. Vi driver utvecklingsprojekt, har myndighetsuppdrag, forskar, ordnar utbildningar och är storstadsregionens röst i Västsverige, bland mycket annat. I våra nätverk träffas politiker och tjänstepersoner för att utbyta erfarenheter, bolla idéer och besluta om gemensamma satsningar. Allt för att regionens en miljon invånare ska få ett så bra liv som möjligt.

Twitter
Facebook
Youtube
Rss
Prenumerera
LinkedIn
Göteborgregionens Kommunalaförbund