Mötesplats Primärvård 2023

Lisbeth betonade att det behövs ett fokusskifte – från oss själva och vår organisation till att verkligen ta personens fokus och bli personcentrerade. Det behövs också ett fokusskifte när det gäller själva vårdprocessen. Det har blivit allt vanligare med kroniska sjukdomar, det vill säga sjukdomar där vårdprocessen inte har något avslut utan människor lever med ofta komplexa sjukdomar livet ut.

– Då räcker inte fabrikslogiken och det löpande bandet till. I stället är utgångspunkten den enskilda personen och vi behöver koppla ihop våra tjänster i samarbete för att kunna tillgodose behoven, sa Lisbeth.

Nära vård handlar om ”mellanrumsarbete” där vi behöver koppla ihop primärvård, specialiserad sjukhusvård, skola, socialtjänst och så vidare. En väl utbyggd primär vård nära människor ger högre effektivitet och har stor potential att bidra till jämlik vård.

Enligt det nationella primärvårdsuppdraget ska kommuner och regioner tillhandahålla de tjänster som krävs för de vanligt förekommande vårdbehoven. Detta innebär många patienter med stora och många gånger komplexa vårdbehov.

När man tänker primärvård är det lätt att tänka vårdcentral men det är de facto en vårdnivå. Denna vårdnivå består av både region och kommun (kommunerna står idag för 37 procent av svensk primärvård).

Hur fortskrider då arbetet mot en nära vård?

Socialstyrelsen konstaterar att det finns målbilder för nära vård i nästan alla län och nya arbetssätt tar form samtidigt som de regionala skillnaderna är stora. Regioner och kommuner har börjat jobba mer ihop i gemensamma samverkansstrukturer med färdplaner och politiska mål. Några viktiga steg framåt är en gemensam plan för primärvård mellan kommun och region, att breddinföra bra arbetssätt, att vi arbetar med omställningen till nära vård i ordinarie ledningssystem, att politiker efterfrågar nära vård, ett nytt ramverk för uppföljning och att titta på vårdvalskrav och matcha dem.

– Tror vi på gemensam primärvård som navet för den nära vården så vill vi planera och utveckla primärvården ihop, inte bara gränsdra genom avtal. Vi behöver också berätta mer om hur nära vård tar form, till exempel servicepunkter på glesbygden, mobila team, digitala lösningar, förebyggande samverkan för barn och unga med skola, socialtjänst, polis, sjukhus och så vidare. Vi måste berätta om det som nära vård, man ser kanske inte alltid att detta är berättelser om hur nära vård tar form, sa Lisbeth.

Tips! Nära vård-podden som drivs av SKR

Lyssna på intervjuer som handlar om arbetet mot nära vård: Nära vård-podden Länk till annan webbplats.

Annika började med att konstatera hur illa kommuners och regioners ekonomi är i år. Samtidigt betonade hon vikten av att inte dra ner på det förebyggande arbetet.

– Den ekonomiska situationen beror inte bara på att det finns mindre pengar utan faktiskt på bättre överlevnad också. Människor lever längre och blir äldre därför att vi jobbar mer förebyggande och blir allt bättre på att bota och behandla, sa Annika.

Med en allt äldre befolkning och färre i arbetsför ålder behöver vi jobba ännu mer förebyggande.

– Kan vi jobba förebyggande vet vi att det får effekt på så sätt att äldre kan klara sig själva längre utan lika mycket stöd och hjälp, sa Annika.

Sverige lägger mer resurser på öppenvård än slutenvård jämfört med andra länder. Men när det gäller den långvariga vården och omsorgen lägger vi i Sverige mer pengar på den jämfört med andra länder där anhöriga i högre utsträckning vårdar närstående medan kommunerna gör det i högre utsträckning i Sverige.

Under den senaste tioårsperioden har Sverige haft en snabb befolkningstillväxt men så ser det inte ut framöver. Den stora förändring som kommer att ske är att andelen äldre kommer att öka.

– För att ha samma personaltäthet inom äldreomsorgen som idag så ökar behovet av att anställa med 31 procent om tio år. Vi behöver också ersätta alla de som går i pension. Samtidigt behöver många andra branscher också anställa. Kan vi få äldre att klara sig själva längre blir behovet av att anställa inom äldreomsorgen mindre, sa Annika.

Förebyggande arbete ger resultat

Sett till olika sjukdomar lägger vården i Sverige mest pengar på hjärt- och kärlsjukdomar. Under senare år har den kostnaden dock sjunkit.

– Det beror på att vi jobbar mer förebyggande och blir allt bättre på att bota och behandla. Det är inte bara mindre pengar utan faktiskt bättre överlevnad också. På tio år är det otroligt imponerande, sa Annika

I Sverige satsar vi idag jämförelsevis lite pengar på förebyggande insatser, trots att det finns gott om exempel som resulterat i bättre hälsa och minskade kostnader för samhället. Annika framhöll bland annat arbetet med att förebygga fallskador i Gävleborg Länk till annan webbplats. och Salut-satsningen i Västerbotten Länk till annan webbplats. på barns och ungas hälsa.

– Vi står inför gigantiska demografiska utmaningar och behöver jobba på annat sätt, ekonomin är trängd för oss alla och vi kommer att ha andra personalresurser än idag. Men vi ska göra allt vi kan för att man ska uppleva att vi har en sömlös vård. Vi kommer att utföra fler och mer avancerade sjukvårdsinsatser i hemmet. Det kommer att kräva mer utrustning och hjälpmedel och kompetens. Våra medborgare måste hamna på rätt vårdnivå. Egenvård är viktigt redan idag och ännu viktigare i framtiden. Vi måste ta vara på befintlig personal och frigöra dem från administrativt arbete för att de ska få mer tid till grunduppdraget. Det gäller att vi är snälla mot varandra i våra olika organisationer och vågar arbeta lösningsorienterat och pröva nya arbetssätt och den omställning vi gör behöver vi göra tillsammans, sa Marina Johansson (S), kommunalråd i Göteborgs Stad.

– Vilka kan vi samverka med runtomkring oss? I vår lokala samverkan kan vi få till sömsmånen som behövs i den sömlösa vården – hur kan vi stötta varandra för att invånare ska få det bästa av båda vårdaktörerna? På vårdcentralen behöver vi jobba med förebyggande vård och få till hälsoundersökningar så att vi fångar och kan utbilda våra patienter direkt i goda vanor och livsstilsförändringar. Förutom hälsofrämjande arbete är workshifting viktigt, sa Anna-Karin Dahl, Verksamhetschef Närhälsan Västra Götaland.

– Det ska finnas enkla vägar för våra patienter, de ska alltid veta vart de ska vända sig. Vi som ska samverka behöver också ha enkla vägar till varandra. Vi tar över allt svårare och sjukare patienter från slutenvården som vi behöver lära oss att ta omhand. Det är viktigt att släppa fokuset på vad vi inte ska göra utan mer fokusera på vad vi faktiskt kan göra, sa Martin Jensen, verksamhetschef Capio vårdcentral Gårda.

– Vi behöver mötas och skapa relationer men det är svårt med hög personalomsättning och därför behöver vi ha strukturer och kulturer som gynnar samverkan. Vi står inför stora utmaningar, till exempel kompetensförsörjning, ekonomi, styrsystem och allt sjukare personer i hemmet som personalen behöver ha kompetens för att kunna möta, sa Erika Hägg, förvaltningschef vård och omsorg Partille kommun.

– Vad vill seniorerna? De vill veta vem som gör vad, nästa steg, vad ska jag och mina anhöriga göra, de vill alltid kunna få kontakt, ha tillgång till kompetens dygnet runt, få god vård i livets slut och bli sedda som en person. Då känner de sig trygga. Den uppgiften är massiv men vi är på väg! Vad vill medarbetarna? Arbeta tryggt och säkert, inte riskera att göra fel eller hamna i konflikt med annan vårdgivare, vara effektiva, göra sitt jobb, göra rätt saker och vara med och påverka. Vi som är systemsättare måste fråga medarbetare och patient vad de vill och behöver, sa Lotta Jonsén, verksamhetschef hälso- och sjukvård i Lerums kommun.

Primärvården och Lerums kommun samverkar om den allmänna palliativa vården, som är den vanligaste formen av palliativ vård av patienter på särskilt boende. Specialiserad palliativ vård utförs i Lerum av ett palliativt team som är knutet till Alingsås lasarett.

När det gäller den allmänna palliativa vården i Lerum har primärvårdens läkare, sjuksköterskor och MAS i hemsjukvården tagit fram ett stödjande dokument vid palliativ och vård och vård i livets slutskede inom hemsjukvård och särskilt boende Länk till annan webbplats..

Dokumentet är tänkt som stöd och vägledning för sjuksköterskor och läkare som vårdar patienter i livets slutskede inom kommunal primärvård i Lerum. Dokumentet tar upp frågor som exempelvis beslut om vårdbegränsning och palliativa läkemedel.

En särskild fråga handlar om brytpunkter och brytpunktssamtal vid övergång till palliativ vård i livets slutskede Länk till annan webbplats.. Karin och Jessica berättade att i den allmänna palliativa vården har brytpunkterna varit mer diffusa jämfört med i den specialiserade men nu vill man jobba enligt följande:

Brytpunkt 1, tidig palliativ fas. Här ska det ske ett samtal vid allvarlig sjukdom (vilket är ett nytt begrepp som man tror kan vara användbart). Det blir en förberedelse för närstående. Målet i den här fasen är livsförlängning och livskvalitet.

Brytpunkt 2, sen palliativ fas. Målet är livskvalitet och detta är tidpunkten för ett klassiskt brytpunktssamtal.

Brytpunkt 3, kallades tidigare terminalfas. Den här fasen består av det sista dygnets sista timmar. Här kan det vara lämpligt att prata med närstående kring exempelvis kistläggning och önskemål om kläder.

Karin och Jessica berättade också att det av det Palliativa registret framgår att Lerum väl möter de flesta kriterier som dokumenteras där: Man dokumenterar brytpunktssamtal, ordinerar stark opioid vid smärtgenombrott, ordinerar injektion av ångestdämpande vid behov, mänsklig närvaro i dödsögonblicket, inga trycksår och så vidare. Det man behöver bli bättre på är att under den sista levnadsveckan smärtskatta och även dokumentera munhälsobedömning.

I maj 2022 fick personalen inom särskilt boende i Lerum i uppdrag att jobba fram ett gemensamt arbetssätt för samverkan om och med personer på särskilt boende. Bakgrunden var att man jobbade olika på boendena och inte upplevde att hyresgästen var så delaktig. Hur skulle hyresgästen kunna bli huvudperson i sitt eget liv?

Helene och Marie intervjuade hyresgästerna och frågade om de kände sig delaktiga i vården och omsorgen och om de saknade kontakt med någon profession. De intervjuade även omvårdnadspersonal och enhetschefer.

Från många olika möten till ett enda huvudmöte

Tidigare hade man olika möten; omvårdnadsmöte, Senior alert-möte, BPSD-möte och så vidare. Resultatet av det här förändringsarbetet blev att man istället har ett huvudmöte utifrån hyresgästens behov.

Mötesformen kallas för teamsamverkan. Med teamet menas omvårdnadspersonal (oftast kontaktpersonen), sjuksköterska, arbetsterapeut, fysioterapeut och hyresgästen. Andra personer kan delta utifrån behov, till exempel läkare eller anhörig. Hyresgästen erbjuds att vara med på mötet.

Mötena går till så att en teamledare leder mötet utifrån en agenda som är indelad i minuter. Det finns ett dialogblad för att kommunicera med hyresgästen innan och efter mötet. Deltagande är obligatoriskt för de som ingår i teamsamverkan och alla ska förbereda sig inför mötet.

Genom teamsamverkan vill man skapa flera olika saker: ett arbetssätt som ger en jämlik vård och omsorg, vi-känsla, personcentrerat arbetssätt och samtidigt bidra till en attraktiv arbetsplats.

Utvärdering visar att hyresgästerna uppskattar att få vara delaktiga och alla professioner upplever att samarbetet professioner emellan har ökat.

Samverkan mellan boende och läkare på vårdcentral

Helene och Marie visade också en film om den samverkan som finns mellan ett av boendena i kommunen och läkare på Floda vårdcentral. Läkare träffar alla patienter minst en gång per år och vid behov kan läkare komma ut. Boendet kontaktar alltid läkare på vårdcentralen innan man skickar patienten till sjukhus. Upplevelsen är att samarbetet fungerar väl, det är lätt att få kontakt med varandra och man litar på varandras bedömningar.

Mobil närvård ges i hemmet och utgår alltid från individens behov. Syftet är att skapa en ökad upplevelse av trygghet och nöjdhet samtidigt som gemensamma resurser nyttjas bättre och man undviker onödiga sjukhusvistelser.

Syftet med att följa upp den mobila närvården är att undersöka om patienter med kommunal hälso- och sjukvård vårdas på rätt vårdnivå. Data har hämtats från sjuksköterskan som dokumenterar de patienter i denna målgrupp som söker akut och på akutmottagningen har man fångat upp de som inte gått via sjuksköterskan.

Rätt eller fel vårdnivå?

Uppföljning sker under en vecka på hösten och en på våren. Därefter sätter man samman en grupp som går igenom och analyserar alla ärenden och för en dialog om huruvida patienterna har vårdats på rätt vårdnivå. I gruppen ingår bland annat en läkare från primärvården för att man ska kunna föra diskussioner om man hade kunnat göra på annat sätt eller om slutenvård var rätt vårdnivå.

Vid den första uppföljningen kom man fram till att 55 procent i målgruppen vårdades på rätt vårdnivå.

– Men nästan hälften ansåg man alltså hade kunnat stanna i hemmet med kommunal primärvård, konstaterade Johanna.

I senare uppföljningar har alltfler patienter bedömts vara på rätt vårdnivå. Johanna tror att en förklaring kan vara utbildningsinsatser i Visam, som är ett beslutsstöd för sjuksköterskor i kommunal primärvård och som ligger till grund för bland annat bedömning inför att skicka en patient till slutenvård.

På SIMBA:s webbplats kan du ta del av Uppföljning av mobil närvård Länk till annan webbplats.

I Töreboda finns ett samarbete mellan Töreboda kommun och Närhälsans vårdcentral och rehabmottagning. Tillsammans har de bildat ett team med biståndshandläggare, arbetsterapeut och sjuksköterska som vänder sig till kommuninvånare som inte har hemtjänst eller regelbunden kontakt med hälso- och sjukvården. Syftet med teamets arbete är att möta den enskilde i ett så tidigt skede som möjligt för att förebygga ohälsa och främja självständighet.

Mötet sker hemma hos den enskilde för att teamet ska kunna skanna av behov av stöd, vård och omsorg. Biståndshandläggare, arbetsterapeut och sjuksköterska är alltid med, om det finns behov av det kan även andra professioner delta.

Kontakten med teamet förmedlas av sjuksköterska på vårdcentralen eller biståndshandläggare som får samtal från den enskilda eller anhörig eller granne eller ambulanspersonal.

Så går ett hembesök till

Vid hembesöket börjar man med att informera om varför man har mötet och den enskilde eller en anhörig berättar om situationen och vad som blivit en svårighet i vardagen.

Arbetsterapeuten kan ge råd om fallförebyggande åtgärder, hjälpmedelsförskrivning, bostadsanpassning, träning på rehab med mera. Biståndshandläggaren informerar om aktiviteter och stöd, beviljar vid behov insatser som till exempel hemtjänst och är behjälplig med kontakt med annan profession eller hänvisar vidare. Sjuksköterskan kan läsa patientjournalen i förväg, erbjuda enklare läkemedelsgenomgång, ge råd om exempelvis kost eller bedöma om det kan vara lämpligt att göra ett minnestest. Efter några veckor gör någon i teamet en uppföljning av mötet.

Det finns många fördelar med detta förebyggande team, själva uttrycker teammedlemmarna det så här:

– Vi känner bara till vår egen pusselbit om vi skulle jobba själva. En pusselbit är inget färdigt mönster. Lägger vi ihop olika bitar ser vi hela människan.

Läs mer om Töreboda-teamets arbete i SKR:s rapport Nära vård i hemmet för äldre Länk till annan webbplats..

Personer med LSS-insatser som grupp jämfört med jämnåriga utan intellektuell funktionsnedsättning åldras och dör i förtid, har sämre psykisk och fysisk hälsa, har bristande levnadsvanor och lever mer än andra i digital och ekonomisk utsatthet. En nationell studie på Kvinnor med LSS-insatser visade att dessa kvinnor dör dubbelt så ofta av bröstcancer som kvinnor i befolkningen i övrigt.

Studier som Eva och hennes kollegor gjort visar att bland personer med intellektuell funktionsnedsättning är fetma tre gånger vanligare jämfört med i befolkningen i övrigt. Diabetes är dubbelt så vanligt. Bland männen i gruppen är högt blodtryck 20 procent vanligare, psykisk ohälsa är upp till nio gånger vanligare, benskörhet och frakturer är vanligare. Och så vidare.

”Se igenom funktionsnedsättningen”

Vad som behövs är bland annat ökad kunskap kring funktionsnedsättningar och innebörden av hur funktionsnedsättningen påverkar möjligheten till en god hälsa. Svårigheter med att bland annat planera, ha en god tidsuppfattning, kunna hejda impulser, förstå varför screening är viktigt, tolka symtom eller kunna räkna ut var vilken vård finns tillgänglig är en utmaning för många med intellektuell funktionsnedsättning. Men den allra främsta svårigheten kan vara att vara beroende av andra för att kunna vara fysiskt aktiv inte minst. Dialog och samverkan mellan legitimerad personal i region och kommun är jätteviktigt. Den här gruppen behöver en doktor som känner dem. De behöver gå på årliga hälsokontroller. Det är också viktigt med personal som stöttar och lotsar. Många anhöriga gör också det men det är sårbart. Kommunens legitimerade personal måste vara länken till den regionala vården och det måste finnas tydliga vägar in till den specialiserade vården.

Det gäller att ha så god kunskap om den här gruppen att man har förmåga att ”se igenom funktionsnedsättningen”.

Kunskap och kompetens om funktionsnedsättningens innebörd behöver höjas i både kommun och region (på boenden). Gruppen behöver få återkommande stöd att förbättra sina levnadsvanor. Vid vårdbesök behöver personalen bli bättre på att kommunicera begripligt och använda de olika hjälpmedel för kommunikation som finns.

Närsjukvårdsteamen är mobila team med läkare och sjuksköterskor som utgår ifrån sjukhusen. Genom att möjliggöra vård i patientens hem är de en del i omställningen till nära vård.

Teamen utgår ifrån de tre sjukhusområdena (Sahlgrenska, Östra och Mölndal) och består av läkare, specialistutbildade sjuksköterskor och undersköterskor.

I Sahlgrenskas och Östras team är det ett antal läkare med olika specialitet som turas om att åka ut i teamen, i Mölndal är det en geriatriker. Sjuksköterskornas uppdrag kan vara både fast i teamet eller rullande på sjukhuset/teamet.

Uppdraget

Kontakt med teamet sker via telefon, inte via remisser. Uppdraget är att göra uppföljningar efter slutenvårdsinläggningar och stötta den regionala och kommunala primärvården, ambulansen och sjukvårdens larmcentral med akuta bedömningar. Ofta kan teamet göra ett besök redan inom 60 minuter och har möjlighet att lägga in patienten direkt på sjukhus om det skulle behövas och de kan initiera SIP om de ser ett behov av detta.

Information om de besök teamet gör skickas till primärvården (regional och kommunal om patienten är inskriven) via SAMSA.

Patienterna är inte inskrivna i teamen, men har en patient tidigare varit i kontakt med något av teamen har hen möjlighet att själv ta kontakt med teamet igen via telefon.

Teamen träffar patienter som är över 18 år, då det finns ett särskilt team som besöker barn under 18 år.

Teamet kan besöka patienter i alla olika boendeformer, ordinärt boende, SÄBO och BMSS. Kontakt kan tas av både regional och kommunal primärvård. För patienter i kommunal primärvård ska kontakt med ansvarig läkare först vara tagen innan kontakt.

Det finns även andra mobila team som utgår ifrån sjukhusen, till exempel akutpsykiatriskt team och mobil röntgen.

Uppföljning visar att 50 procent av de patienter som kommer till akuten från vård- och omsorgsboenden skickas hem efter besök på akuten. Väldigt få träffar en läkare. Det har stora fördelar för patienten att få möjlighet att bli bedömd hemma istället för att behöva åka till sjukhus. Fördelarna är nöjda och trygga patienter, att undvika onödiga transporter och onödig slutenvård, möjliggöra fortsatt nära vård samt att regional och kommunal primärvård får stöd.

Det finns alltid möjlighet att få hjälp och stöttning av de mobila teamen, exempelvis ringa för att få hjälp med att till exempel sätta sonder och venkatetrar (PVK).

Det finns ett team som åker ut och gör röntgenundersökningar direkt på vård- och omsorgsboenden, Mobil röntgen. 70 procent av patienterna utan fraktur kan stanna på boendet och slippa åka till sjukhus.

När vi skapar nya system kan det mellan de organisatoriska gränserna uppstå organisatoriska mellanrum – särskilt om de olika aktörerna inte känner (till) varandra.

Verksamhetens och organisationens storlek innebär olika utmaningar. Småskalig verksamhet i en liten organisation är ganska oproblematisk. Detsamma gäller storskalig verksamhet i en stor organisation. Problem uppstår däremot när vi försöker bedriva småskaliga verksamheter i stora organisationer, vilket ofta sker inom vård, omsorg och skola.

– Vi har dålig kunskap om vad som krävs för att detta ska fungera idag. Vård är mentalt, fysiskt och socialt hantverk. Hur ska vi leda tusentals hantverkare i en och samma organisation, undrade Mats.

Vårdprocesser utan avslut

En annan utmaning för vården är vårdprocessen.

– Den är gjord för vårdprocesser med avslut. Förr dog man, nu fortsätter vi i många fall leva med vår sjukdom. Det innebär att vi har kroniska processer, vårdprocesser utan avslut, som blir riktigt komplicerade när det är flera vårdgivare inblandade. Dessa komplexa vårdprocesser berör bara 3–5 procent av patienterna men står för mer än 50 procent av vårdkostnaderna, sa Mats.

Mycket av det som ingår i ett system ser vi inte eftersom vi tänker i institutionella termer. Vi tänker enheter snarare än relationer, vi tänker på det som är uttalat och formellt. Mats gav ett exempel: Ur ett institutionellt perspektiv tillhör Friskis & Svettis inte svensk sjukvård men ur ett systemperspektiv gör de det.

Mats avslutade med att beskriva fem steg på vägen mot samordningsinnovationer på systemnivå:

• Värdevision – vilket är löftet vi som system ställer ut och till vem eller vilka? Det som ska infrias genom systeminnovationen.
• Systemkunskaperna – via studiebesök/workshoppar etc utanför ordinarie ärenden och även med andra än de formella aktörerna.
• Relationsskrädderiet – nätverksbyggande över olika gränser (organisatoriska, professionella, kulturella).
• Intressenterna – Vilka påverkar de situationer eller effekter vi vill förändra, hur och på vilka bevekelsegrunder?
• Perspektivvalen – Ur vilka perspektiv betraktar och söker vi efter det relevanta systemet i anslutning till problem/utmaningar?

– När ni ska ta den här trappan mot värde- och systeminnovation, sälj inte på andra er lösning för då hamnar ni i en förhandling. Ni bör samskapa. Börja med ett blankt papper och förklara vad ni ser ur ert perspektiv – och fråga hur de andras perspektiv ser ut, sa Mats.